1.  Cosa sono i farmaci anticoagulanti orali?

Il Warfarin (Coumadin 5 mg) e l’Acenocumarolo (Sintrom 1 o 4 mg) sono farmaci che ostacolano la coagulazione del sangue agendo contro la vitamina K. Quest’ultima infatti è necessaria alla formazione (che avviene nel fegato) di importanti fattori della coagulazione.

2.  Quando si usa la terapia anticoagulante orale?

La terapia anticoagulante orale con Coumadin o Sintrom viene usata per ridurre il rischio di formazione di coaguli all’interno della circolazione (i coaguli vengono chiamati trombi, e la loro formazione si dice trombosi).

Questo rischio diventa importante quando vi è un rallentamento della circolazione, cosa che accade nell’atrio sinistro del cuore quando c’è la fibrillazione atriale, oppure nelle vene delle gambe quando si sta a lungo immobili o a letto.

In particolare si utilizzano gli anticoagulanti orali se si prevede di dover proseguire la cura per un tempo prolungato, mentre per tempi di alcuni giorni si usano le punture di eparina sotto la pelle della pancia.

3.  Cosa si rischia se si verifica una trombosi

Una trombosi nell’atrio sinistro, come può verificarsi in caso di fibrillazione atriale, può provocare il distacco di una parte o di tutto il trombo e questo può andare a finire a diversi livelli: se va nelle coronarie può causare un infarto miocardico, se va alle arterie del cervello può dare un attacco ischemico transitorio (se il trombo è piccolo) oppure un ictus cerebrale con emiparesi e altre importanti conseguenze. Se va alle arterie periferiche può causare ischemia di un arto fino alla gangrena, se va alle arterie dell’intestino può causare un infarto mesenterico, condizione di estrema gravità.

E’ quindi chiaro quanto grave sia il rischio che si corre in questi casi, sia per le possibili conseguenze che per la vita stessa. 

4.  Come si decide la dose giusta di farmaco anticoagulante ?

Purtroppo la dose giusta di farmaco varia da persona a persona: in genere è più alta se il fegato funziona bene, è più bassa se funziona meno.

Si comincia con una dose che si ritiene essere circa doppia di quella che si userà poi: ad esempio 2 compresse di Coumadin da 5 mg il primo giorno, poi si riduce un po’, ad esempio 1 e ½ per altri due giorni, dopodichè si controlla con l’esame del sangue.

L’esame di controllo è il “tempo di protrombina”: si misura il tempo che impiega a formarsi il coagulo quando il sangue è messo a contatto con apposite sostanze. La risposta viene di regola espressa come INR (c’è anche l’attività di protrombina, ma per evitare di fare confusione, conviene far riferimento al solo INR).

L’INR giusto, in caso di fibrillazione atriale o di prevenzione delle trombosi venose, è compreso tra 2 e 3. In caso di protesi valvolare meccanica l’INR giusto è più alto, tra 2,5 e 3,5.

Le valvole biologiche (di maiale) hanno bisogno di un INR più basso, tra 2 e 3 e la tendenza attuale è anzi quella di usare l’anticoagulante orale solo per un breve periodo subito successivo all’intervento.

5. Come si regola la dose di farmaco ?

Se l’INR è più basso di quanto deve essere bisogna aumentare la dose dell’anticoagulante, se l’INR è invece più alto si deve ridurre la dose. Se l’INR è giusto si mantiene la dose in atto.

Questo vale però soltanto quando si è superata la fase iniziale che è più difficile da gestire.

In genere la decisione sulla dose da assumere, sulla base del risultato dell’INR, viene assegnata al medico, ma vi sono degli studi in cui la gestione da parte del paziente può essere anche migliore.

Ci sono anche dei programmi computerizzati che consigliano la dose da assumere.

In ogni caso, per decidere, bisogna conoscere quanto farmaco si è preso nei giorni precedenti il controllo e il valore dell’INR trovato. Gli aggiustamenti necessari possono essere anche piuttosto fini, soprattutto per chi ha bisogno di dosaggi bassi di farmaco: sono costoro che rischiano maggiormente di uscire dai livelli giusti di INR. 

6. In quali casi può succedere di avere delle sorprese al controllo dell’INR?

Innanzi tutto è importante assumere il farmaco a stomaco vuoto, lontano dai pasti. In questo modo l’assorbimento è più regolare e ci sono meno alti e bassi nell’effetto.

Altra cosa importante è fare attenzione al fatto che si comincia ad assumere un nuovo farmaco o che se lo si sospende. Questo può cambiare l’effetto dell’anticoagulante.

Altra cosa importante è l’alimentazione: i cibi ricchi di vitamina K ostacolano l’effetto dell’anticoagulante.

Se succede di cambiare la cura farmacologica o di cambiare la propria alimentazione sarà bene anticipare il controllo dell’INR per non trovarsi con valori decisamente sballati.

7.  Come fare attenzione all’alimentazione?

I cibi che contengono molta vitamina K (che come abbiamo detto ostacola l’effetto del farmaco anticoagulante) sono: l’insalata, gli spinaci, il radicchio, il pomodoro, i finocchi. Per quanto possibile questi cibi vanno evitati, però è anche possibile consumarne una quantità modesta tutti i giorni, senza alti e bassi. Il finocchio cotto, l’indivia, i peperoni, le melanzane, i funghi hanno invece un effetto modesto e possono essere consumati. Anche il pomodoro cotto perde buona parte della vitamina K e può essere consumato.

Anche il fegato è un alimento ricco di vitamina K: meglio mangiare altri tipi di carne.

Da evitare anche i cereali integrali (pasta, riso, crusca, polenta), mentre pasta, riso e pane tradizionali non creano problemi. 

8.  E i farmaci ?

Una delle cause più comuni degli sbalzi dell’INR è l’assunzione di nuovi farmaci, o la loro sospensione. Quando si inizia una nuova cura è necessario far sapere al medico che si sta assumendo il farmaco anticoagulante, in modo che si regoli.

Aumentano l’effetto dell’anticoagulante: alcuni antibiotici, l’amiodarone (Cordarone), gli antidiabetici orali, alcuni farmaci per il colesterolo, come atorvastatina, simvastatina, alcuni antiacidi come l’omeprazolo, lo Zyloric contro l’acido urico.

Riducono l’effetto anticoagulante: gli estrogeni (contraccettivi orali) i barbiturici, la ciclosporina. Non hanno un effetto di rilievo: Amoxicillina, acido pipemidico, norfloxacina tra gli antibiotici, pravastatina , rosuvamicina, fluvastatina (verificare) tra gli anticolesterolemici, il paracetamolo tra gli antidolorifici. L’aspirina, la ticlopidina, il clopidogrel, gli antinfiammatori non steroidei  aumentano il rischio di sanguinamento in caso di concomitante terapia anticoagulante.

9.  Cosa fare se l’INR è molto alterato?

Se è più basso del dovuto si aumenterà il dosaggio, come già detto. E’ importante che il valore basso non rimanga così a lungo perchè ciò causa un rischio consistente di formazione di trombosi.

Se l’INR è più alto del dovuto, ma comunque inferiore a 5 e non vi è sanguinamento basta saltare 1 o 2 giorni (dipende dalla dose che si sta prendendo) e poi riprendere con una dose più bassa.

Se l’INR è tra 5 e 9 e non c’è sanguinamento è il caso di sentire il medico: può essere sufficiente sospendere per 2-3 giorni oppure assumere 1-2,5 mg di vitamina K per accelerare il rientro nei valori desiderati.

Se l’INR è maggiore di 9 e non c’è sanguinamento sarà opportuno assumere da 3 a 5 mg di vitamina K e ricontrollare l’INR dopo 2-3 giorni.

Per valori molto alti (sopra 20 o non coagulabile) bisogna somministrare la vitamina K per via endovenosa. Anche la comparsa di sanguinamento di una certa importanza richiede interventi che si possono eseguire solo in ambiente ospedaliero. C’è anche la possibilità, sempre in ospedale, di somministrare concentrati di protrombina che annullano più rapidamente l’effetto del farmaco.

10.  E in caso di intervento di piccola chirurgia o di intervento chirurgico più importante?

Se l’intervento è piccolo e il sanguinamento si può controllare con la compressione locale, eventualmente aiutandosi con un emostatico (come in caso di estrazione di un dente o di chirurgia della pelle) allora non è il caso di interrompere la terapia anticoagulante, soprattutto se il rischio di trombosi è elevato (ad esempio nei portatori di valvole meccaniche, in chi ha avuto un recente episodio di trombosi o nella fibrillazione atriale dei soggetti con stenosi valvolare mitralica).

Se l’intervento è più importante e l’eventuale emorragia non è facile da dominare si usa interrompere la terapia anticoagulante da 3 a 5 giorni prima, sostituirla con le iniezioni sottocutanee di eparina opportunamente dosata (due iniezioni al giorno in caso di elevato rischio trombotico, una sola se il rischio trombotico è più basso). L’anticoagulante va ripreso o il giorno stesso o il giorno seguente a quello dell’intervento, cominciando con una dose doppia, poi 1 e ½, poi la dose consueta e mantenendo l’eparina fino a 2 giorni dopo che si è ritornati con l’INR nel range giusto.

* U.O. complessa di Cardiologia - Venezia